產品與服務
營銷網絡
客戶服務
不良反應上報
當前位置:首頁 > 不良反應上報
患者信息
*患者姓名:
患者性別:
患者年齡:
請輸入患者年齡
患者體重:
請輸入患者體重
原患疾病:
請輸入原患疾病
就診醫院:
請輸入就診醫院
過敏史:
請輸入過敏史
用藥信息
*懷疑藥品名稱:
生產企業名稱:
請輸入生產企業
生產批號:
請輸入生產批號
用法用量:
請輸入用法用量
并用藥品名稱:
請輸入并用藥品名稱
生產企業名稱:
請輸入生產企業名稱
生產批號:
請輸入生產批號
過程描述
*過程描述:
請輸入過程描述5-500個字符
報告者聯系方式
*報告者姓名:
請輸入報告者姓名
*手     機:
*是否同意隨訪:
*填表日期:
請輸入填表日期
備注:
1.請盡可能完整的填寫報告表,其中“*”為必填項目。
2.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,每次XX量,每日XX次,何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
菠菜网址大全 青海省| 镇赉县| 隆子县| 九龙坡区| 武鸣县| 淅川县| 永吉县| 陕西省| 石台县| 贺兰县| 定兴县| 荃湾区| 乌兰浩特市| 香格里拉县| 冷水江市| 分宜县| 乌兰县| 奉节县| 石景山区| 兴仁县| 扎鲁特旗| 萨嘎县| 图片| 邻水| 安义县| 普兰县| 咸阳市| 襄樊市| 新源县| 乃东县| 许昌县| 保定市| 灵山县| 周至县| 长海县| 闵行区| 林周县| 孟津县| 沾益县| 伊宁县| 谷城县| 溧水县| 大兴区| 西青区| 酒泉市| 天镇县| 杭锦旗| 长治市| 原阳县| 耒阳市| 永川市| 余江县| 揭西县| 越西县| 仪征市| 金阳县| 龙江县| 土默特左旗| 丽水市| 富顺县| 鹿泉市| 西贡区| 泰州市| 内乡县| 门头沟区| 寿光市| 永靖县| 克东县| 玛曲县| 平塘县| 临泽县| 苏尼特右旗| 双鸭山市| 石狮市| 宝应县| 星座| 松桃| 大安市| 仙游县| 麻栗坡县| 滕州市| 临泉县| 布尔津县| 万年县| 马关县| 永新县| 萝北县| 若尔盖县| 凉山| 汕尾市| 安顺市| 张北县| 曲沃县| 武穴市| 阳朔县| 本溪| 项城市| 上杭县| 郓城县| 永定县| 新巴尔虎右旗| 灵山县| 庄浪县| 防城港市| 甘南县| 古田县| 凤凰县| 炎陵县| 新宁县| 玛多县| 通许县| 龙陵县| 宜都市| 南宁市| 株洲市| 永和县| 苏尼特右旗| 什邡市| 新疆| 溧水县| 吴旗县| 闽清县| 高青县| 虎林市| 陆良县| 扎鲁特旗| 汨罗市| 香格里拉县| 榕江县| 潮州市| 长海县| 武城县| 泾阳县| 南乐县| 体育| 榆树市| 循化|